Aplica a una prótesis de mano - Rotary Club de Baños de Agua Santa

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Lado de la Amputación

Ingrese el lado que fue amputado el beneficiario.

Distancia del hueso del codo al Moñón (cm)

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Edad

Ingrese la edad del beneficiario. Recuerde que la edad mínima para ser beneficiario es de 6 años.

Año de la amputación

Ingrese la fecha que fue amputada su extemidad

Número de cédula

Ingrese el número de cédula del beneficiario.

Ciudad y provincia

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Persona de Contacto y Número de Contacto

Ingrese el número de teléfono y nombre de la persona de contacto

al Año o

Nombre Institucion que lo refiere

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